Ya que con el post anterior me quedé pensando sobre lo que escribí, decidí buscar otro artículo relacionado con lo mismo, pero en este caso que no sólo hablara de los factores mecánicos si no sobre el diagnóstico en general de las talalgias y su manejo según las características de la lesión.
Según el artículo que he revisado esta semana, la etiología mecánica es la más común. De hecho, hablando con un compañero el otro día, me invitó a ver una formación en la que el Dr. Orejana nos hablaba sobre las fasciosis y decía que el dolor en el talón siempre es de causa mecánica.
A pesar, de que en la mayoría de los casos sea así, sentía la necesidad de leer más, ya que según mi conocimiento podía haber más causas aunque no tan frecuentes también importantes de descartar.
En el artículo encontramos los diferentes problemas que pueden aparecer y cursar con dolor en el talón.
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| Ilustración de John Karapelou |
En primer lugar, nos hablan sobre la famosa fascitis plantar que en el inicio del post anterior os comento.
FASCITIS PLANTAR
La fascitis plantar es un dolor plantar medial que aumenta a la dorsiflexión pasiva de tobillo. Está descrito que el 50% de los casos con fascitis plantar también tienen espolón calcáneo.
Como tratamiento encontramos en primer lugar, como normalmente pasa, el tratamiento conservador, el cual se basa en:
- Reposo
- Modificación de la actividad
- Estiramientos
- Ejercicios de fuerza
- Masajes con frío
- Medicamentos antiinflamatorios o analgésicos
También podemos combinar los siguientes:
- Ortesis plantares:
* A medida.
* Prefabricadas.
- Vendajes para el arco longitudinal interno (ALI) (como por ejemplo, en este vídeo (Pincha aquí), os lleva a un vídeo de un vendaje tipo tape para el dar apoyo al ALI).
- Inmobilización nocturna
- Terapia física
- Cirugía en caso de que no funcione el tratamiento conservador.
En estos casos también podemos realizar infiltraciones con corticoides pero ¡CUIDADO! ya que los corticoides inyectados cerca de tendones aumentan el riesgo de su fractura o atrofia.
- Ondas de choque, también es uno de los tratamientos que se ha demostrado que tienen alta efectividad.
FRACTURAS CALCANEAS POR ESTRÉS
Las fracturas calcáneas por estrés son causadas por una sobrecarga repetida en el talón o en la parte posterior de la articulación subtalar. Suele tener buena resolución en pacientes sanos.
Como traramiento tenemos:
- La modificación de la actividad: aconsejable evitar la carga durante 6 semanas.
- Las taloneras.
- Botas walker, para ayudar a la marcha.
TALALGIAS CON ORIGEN NEUROPATICO
No debemos olvidar las etiologías neuropáticas, que aunque muchas veces se desarrollan por un aumento de carga, por lo cual, se podría decir que son de causa mecánica, pero son un poco más especiales, ya que se suele presentar:
- Dolor
-Ardor
- Hormigueo
- Entumecimiento
Se puede deber a un atrapamiento del nervio, causado por:
- Sobreuso
-Trauma
- Alteración postquirúrgica
Este atrapamiento del nervio puede ser en las ramas de:
- N. Tibial posterior
- N. Lateral plantar
- N. Abductor digiti minimi
También se puede deber por el desarrollo de un neuroma, normalmente afecta a las ramas del N. Tibial. Se puede confundir con fascitis plantar, pero ¡OJO! cursa a su vez con ARDOR y HORMIGUEO.
Por ello, es esas fascitis plantares que no acaban de mejorar, debemos tener en cuenta *los neuromas*.
En este caso de etiología neuropática, como tratamiento se describe:
- Reposo
- Hielo
- Antiinflmatorios y analgésicos
- Alivio de la presión en el sitio del dolor
- Estiramiento
- Descompresión quirúrgica
SINDROME DE LA ALMOHADILLA PLANTAR
El síndrome de la almohadilla plantar es un dolor profundo siminar a un hematoma en el CENTRO del talón que se puede reproducir con palpación firme. Aumenta cuando caminamos descalzos, en superficies duras o por periodos prolongados.
Causas:
- Inflamación
- Daño o atrofia de la almohadilla plantar
*Disminución de la elasticidad del tejido que puede ocurrir por:
· Edad
· Infiltraciones con corticoides
· Peso aumentado
El tratamiento debe ir destinado a disminuir el dolor:
- Hielo
- Vendajes tipo tape
- AINEs o anlagésicos
- Taloneras
- Calzado apropiado
VERRUGAS PLANTARES
Las verrugas plantares situadas en el talón también pueden dar dolor aumentado, aunque las verrugas suelen doler por pellizco y no por presión directa según qué punto son dolorosas a la presión. Son blandas a la palpación y es una infeccion por el virus del papiloma, que se suele decir que se contagia sobretodo en zonas húmedas y compartidas con más personas. Aunque se trata de una lesión autolimitada se debe tratar. Y el tratamiento puede aumentar el dolor en un periodo corto de tiempo.
Puede ser mediante:
- Medicación
- Crioterapia
- Medicación tópica
- Láser
- Retirar la verruga con bisturí o cirugía
TENDINOPATIA AQUILEA
La tendinopatía Aquílea también puede dar dolor en el talón. El T. Aquiles es el resultante de la unión de los músculos gastrocnemios y soleo y se inserta en el calcáneo.
Causas:
- Excesiva carga mecánica.
- Dolor a veces agudo que empeora con la actividad o presión de la zona.
- En pacientes mayores, se ha observado que las ¡! FLUOROQUINOLONAS !¡ pueden dañar el T. Aquiles.
Pueder ser insercional o en la mitad del tendón, en ambos casos a la palpación se observa más delgado y blando, y a la dorsiflexión pasiva aumenta el dolor.
En radiografía se puede obervar calcificacion del tendón tanto en la inserción como intratendinosas.
En ecografía se puede observar el tendón más delgado.
Como tratamiento tenemos:
- Modificación de la actividad
- Ejercicios excentricos
- Reducción de la presión en el área
- Masaje profundo de la zona
- Movilización del tendón
- Analgésicos
- Aparatos ortopédicos
- Taloneras
Otros:
- Ondas de choque
- Parches de nitroglicerina
Los tratamientos que se ha demostrado que no son efectivos en Tendinopatía Aquílea son:
- Vendaje neuromuscular.
- Inyecciones de plasma rico en plaquetas.
Debemos evitar infiltraciones con corticoide por riesgo de ruptura del tendón.
Casos severos: cirugía.
DEFORMIDAD DE HAGLUD
La deformidad de Haglud es una prominencia del aspecto supero-posterior del calcáneo en mujeres de mediana edad.
La presión repetida del calzado estrecho o la propia de deformidad en sí puede causar:
*BURSITIS RETROCALCÁNEA*, que da:
En la bursa:
- Eritema
- Edema
¡IMPORTANTE! Como tantas veces he escuchado de otros compañeros, la importancia de la palpación, saber palpar y saber interpretarlo te puede ayudar. En este caso encontraremos un tacto blando.
El tratamiento va destinado a disminuir la inflamación y presión:
- Zapatos sin contrafuerte posterior.
- Inyecciones de cortiocides (guiadas por ultrasonidos) ¡Importante! En el instagram de @doctorpodo_ encontrareis formación relacionada. Os lo recomiendo.
- Terapia física.
- AINEs o analgésicos.
En casos recidivantes: cirugía para eliminar la deformidad.
ENFERMEDAD DE SEVER
La enfermedad de Sever o apofisitis calcánea suele dar dolor en el talón en niños y adolescentes de entre 8 y 12 años.
El dolor se produce sobretodo al correr o saltar y empeora en el inicio de la temporada deportiva del año o en momentos concretos del crecimiento.
El dolor aumenta con la palpación del tendón de Aquiles, compresión medio-lateral calcánea y dorsiflexión pasiva.
Como tratamiento destacan:
- Limitar la actividad
- AINEs o Analgésicos
- Hielo
- Estiramientos
- Fortalecimiento del complejo gastrocnemio-soleo
- Modificación del calzado + ortesis plantares/ taloneras
- Ejercicios de puntillas
El dolor en el talón medial puede ser por el tendón tibial posterior o por el flexor largo del 1º dedo y de los dedos. Y el dolor lateral suele ser de los tendones peroneos. Muestro el síndome del tunel tarsiano (dolor medial) y el síndrome del seno del tarso (dolor lateral).
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
El tunel tarsiano es un espacio fibro-oseo compuesto por el retinaculo flexor, zona medial del calcáneo, zona distal de la tibia, zona posterior del talón, el maleolo medial y el abductor del 1er dedo.
La compresión del N. Tibial Posterior a lo largo del tunel tarsiano causa:
- Ardor
- Hormigueo
- Dolor punzante
- Entumecimiento
En tobillo y talón postero-medial y a veces, en la zona distal de los dedos. Incluso, calambres en el arco longitudinal medial.
Dolor a la palpación en el curso del nervio (SIGNO DEL TINEL), mediante la maniobra de compresión del nervio (Dorsiflexión + eversión y Plantarflexion + inversión).
Causas:
- Trauma
- Lesiones que ocupan espacio
- Biomecánica alterada
- Enfermedad sistémica
El dolor empeora:
- De pie
- Caminando
- Corriendo
El dolor mejora:
- Reposo
- Elevación
- Uso de calzado amplio
En la exploración, podemos encontrar:
- pies planos
- mala alineación
- atrofia muscular, en casos severos
No en todos los casos, puede variar.
Prueba para su diagnostico la resonancia magnetica, también útil la ultrasonografía y electromiografía.
Tratamiento:
- Conservador:
* Modificación de la actividad
* Inyecciones corticoide
* Tratamiento biomecánico
* AINEs o analgesicos
* Aparatos ortopédicos
* Medicación neuromoduladora: triciclicos o antiepilepticos
* Cirugía en casos que no haya funcionado el tratamiento conservador
SINDROME DEL SENO DEL TARSO
El seno del tarso o surco talo-calcáneo es el espacio anatónico rodeado por el calcaneo, astragalo, cara posterior de la articulación subtalar y la articulación talo-calcánea.
Causas del sindorme del seno del tarso:
- Traumatismo único
- Esguinces laterales de repetición
- Hiperpronación repetida del pie -> inestabilidad de la articulación subtalar
- Dolor en zona lateral del calcáneo y tobillo + sensación de inestabilidad de tobillo y pie al correr, al saltar, caminar.
Pruebas complementarias:
- Resonancia magnética
- Radiografía con imágenes de estrés en los tejidos
Tratamiento:
- Hielo
- Masaje
- Vendaje tipo tape
- Entrenamiento propioceptivo
- Fortalecimiento muscular
- Inyecciones de corticoide
- Antiinflamatorios
- Férula de tobillo
- Ortosis plantares
- Cirugía, en pacientes que no les ha funcionado la rehabilitación
El artículo utilizado en este post es:
Tu P. Heel Pain: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2018;97(2):86‐93.
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Y para acabar una pequeña reflexión:
El otro día un compañero me decía que estos post son muy teoricos y en efecto, lo son. Este blog tiene la finalidad de realizar formación continuada, para todos, pero en especial para mí misma ya que de este modo me obligo a seguir formandome día tras día. Al compartirlo consigo aparender no solo de los libros si no de compañeros. Ayudemonos. Debemos seguir formandonos sobretodo por lo más importante, nuestros pacientes.
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