Durante mi estancia en el Hospital Clínic, tuve la suerte de encontrarme con una reumatóloga que me dejó asistir a alguna de sus visitas. Conociendo cómo trabajan el resto puedes aprender mucho de ti.
Allí me dí cuenta de la exploración tan exhaustiva que realizan los reumatólogos y me parece algo interesante de mostrar aquí.
Por tanto, como soy una apasionada de los niños y que me resulta un reto cada vez que se me presenta un caso ya que tenemos en nuestras manos su futuro... mostrare una exploración pediátrica en reumatología basada en un artículo publicado en 2020.
Ya que las consultas pediátricas respecto al aparato locomotor son frecuentes me parecía de interés mostrar una exploración completa en reumatología. Ya que las enfermedades reumatológicas en niños no son frecuentes pero sí son graves.
Primero de todo, es importante tener en cuenta que debemos realizar una exploración en un orden, es decir, si mantenemos un orden difícilmente nos dejaremos alguna parte por explorar.
En reumatología miran todas las articulaciones de forma detallada y miran muchas más cosas que en la exploración biomecánica exclusiva de la extremidad inferior.
Tras realizar una buena anamnesis y de ese modo discernir de otro tipo de problemas frecuentes en la población pediátrica y también destinada a orientar la exploración.
Exploración
Signos locales de afectación musculoesqueletica:
* Dolor a la movilización o a la palpación
* Tumefacción
* Crujidos, roces o chasquidos
* Movilidad articular
* Estado muscular.
Una secuencia de exploración podría ser la siguiente que muestro, para no dejarte nada es necesario crear unos hábitos exploratorios.
El examen se puede iniciar en
COLUMNA CERVICAL >>>>>>>>>>>>>>> ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES >>>>>>>>>>>>> EXTREMIDADES SUPERIORES >>>>>>> EXTREMIDADES INFERIORES >>>>> PIES
1. En bipedestación:
Inspección estática
Se realiza en posición estática en el plano frontal y sagital con el niño desnudo, con especial atención a la posición relativa de cabeza y cuello respecto al tronco, las simetrías de los relieves óseos y de los pliegues cutáneos y la actitud postural, la morfología de las articulaciones y el trofismo muscular.
- Asimetrías
- Desviaciones del raquis: en el plano dorsal (escoliosis)-maniobra de Adams, no se detectan las actitudes escolióticas por dismetría de EEII ¡¡¡¡CUIDADÍN y en el plano sagital, cifosis dorsal y lordosis lumbar.
- Desviaciones de los miembros inferiores: en el plano frontal, genu varo, genu valgo. En el plano sagital: genu recurvatum por hiperlaxitud o debilidad del cuadriceps o genu flexo (patológico relacionado con enfermedades articulares).
- Dismetría de los miembros inferiores: comprobar la horizontalidad de la pelvis (las espinas iliacas anterosuperiores, posterosuperiores y crestas iliacas estén paralelas y equidistantes y comprobar la altura relativa de las rodillas con el niño en bipedestación.
* Examen de la movilidad vertebral:
- Flexión
- Extensión 30º
- Inflexión lateral 50º cada lado
- Test de Schöber: para valorar la movilidad de la columna lumbar, en niños mayores de 6 años.
El Test se trata de realizar una marca en la zona media de la unión lumbosacra, una marca 10 cm más arriba de la misma y otra 5 cm más abajo y flexionar hacia delante. Lo fisiológico es que en bipedestación mida la línea en total 15 cm y al realizar la flexión llegue a los 21-22 cm máximo.
Se considera patológico un resultado menor de 6 cm de diferencia-.
2. Durante la marcha:
- Normal
- Puntillas
- Talones
+ comprobar estado del calzado, desgaste.
Marchas que nos podemos encontrar a grandes rasgos:
- Marcha con el tronco flexionado hacia delante: alteraciones de la deambulación por afectación de la columna dorso lumbar (discitis, espondilolisis/listesis y espondiloartropatías).
- Marcha salutatoria: inclinacion del tronco hacia la cadera enferma, tiempo de apoyo mas breve de esa cadera, avanza más lento y rígida (patología de cadera).
- Marcha en puntilla o de talones (patología de rodilla, en flexión->pasos cortos y en extensión->movimiento circular de toda la pierna.
3. En sedestación
* Inspección de piel, ojos y faneras
* Exploración articular:
- Columna cervical (flexoextensión, rotación, lateralización)
- Articulaciones temporomandibulares (apertura bucal y palpación)
- Articulaciones de la extremidad superior:
· Hombros: palpación > Abducción > Aducción > Rotación externa e interna
· Codos: palpación > flexoextensión > pronosupinación
· Muñecas: palpación > flexoextensión
· Manos: puño > palpación metatarsocarpiana e interfalángicas > flexoextensión
4. En decúbito supino:
* Exploración general por sistemas: adenopatías, auscultación cardiopulmonar y abdominal
* Articular:
- Caderas:
· Inspección: postura (la postura en flexión y rotación externa sugiere artritis) y dismetrías (midiendo la distancia entre el borde inferior de la espina iliaca anterosuperior y el maleolo tibial interno. Se considera que existe dismetría cuando la diferencia es >1 cm (un acortamiento verdadero). El acortamiento aparente (desigualdad entre la distancia entre el ombligo y el maleolo interno se debe a la afectación o deformidad fija de la cadera.
· Palpación pliegue inguinal, buscando puntos dolorosos
· Rolling : rodamiento de la cadera, con la extremidad estirada, movilizarla de un lado a otro desde la rodilla.
· Flexión: aproximar la pierna con rodilla flexionada al pecho, fisiológica de 120-135º.
· Abducción/Aducción: separar las piernas extendidas, la abducción normal es mayor de 45º.
· Rotaciones interna/externa: cadera, rodilla y tobillo a 90º, pierna hacia dentro o hacia fuera. si hay dolor o limitación es signo de patología intraarticular (derrame).
- Sacriliacas:
· Maniobra de Fabere (acrónimo en inglés, F lexión, AB bducción, Rotación E xterna y E xtensión)
Maniobra específica para la articulación sacroiliaca.
Rodilla en flexión, apoyando el tobillo sobre la rodilla opuesta, presión en la rodilla flexionada y en la cresta iliaca de la extremidad apoyada en el suelo. Cuando se produce dolor en el glúteo homolateral pero no en la cara externa del muslo, la maniobra es positiva.
Variante: MANIOBRA DE COMPRESIÓN LATERAL, ejerciendo presión hacia abajo con la mano en la cresta iliaca.
- Rodillas:
· Inspección: postura (la flexión siempre es patológica), atrofia o hipertrofiacuadriceps, tumefacción generalizada o localizada (bursitis prerotuliana, TUBEROSIDAD TIBIAL: bursitis infrarotuliana y CARA INTERNA TUBERODAD TIBIAL: bursitis de la pata de ganso).
· Palpación: derrame: signo de la oleada o el signo del balón o peloteo (en ambos se nota una fluctuación bajo el dedo), en los puntos de inserción del cuádriceps en la rótula y en la cara anterior de la tibia (entesitis).
· Movilidad: flexión normal 120º y extensión 8-9 años es normal la hiperextensión de 10º.
- Tobillo:
· Inspección: tumefacción difusa, localizada retromaleolar, en tarso o lineal.
· Palpación: interlínea articular anterior o dorso del pie (tarsitis) y puntos de entesitis (Aquiles: tendón e inserción en calcáneo).
· Movilidad:
--Articulación tibioastragalina: flexion soral y plantar
--Articulación subastragalina: inversión y eversión.
--Tarso y metatarso: rotación antepié sobre retropie interno/externo.
- Pie:
· Inspección (tumefacción en el tobillo difusa, o de origen articular con forma en U invertida en la cara anterior o cuando es tendinosa que es lineal superficial / también si existe tumefacción en el tarso o en los dedos- dactilitis). Lo más frecuente son el edema retromaleolar por afectación articular tibiotarsal y la tumefacción dorsal del tarso por afectación articular.
· Palpación metatarsofalángica: presencia de tumefacción en la interlínea articular del tobillo y en dorso del pie-tarsitis (maniobra de Polluson: compresión metatarsofalangica e interfalángica).
Dolor a la presión en puntos de inserción del tendón de Aquiles y de la fascia plantar en el calcáneo, ENTESITIS INFLAMATORIA.
Tumefacción o dolor a la presión en las art mtf, la primera articulación mtf se afecta selectivamente en las espondiloartritis asi como las interfalángicas de los pies.
· Movilidad: flexoextensión metatarsofalangica e interfalángica. movilidad activa y pasiva del tobillo (flexión dorsal 20º, flexión plantar 45º, de la articulación subastragalina (inversión o eversión del pie 30º), del tarso rotación rp sobre ap. +compresión articulaciones.
5. En decúbito prono
- Sacroilíacas: compresión directa y maniobra de Mennell con hiperextensión del muslo; cuando existe inflamación se produce dolor a la compresión de la línea interarticular sacroilíaca.
- Caderas: extensión normal 30º y rotación interna de ambas caderas.
- Rodillas: flexión-120º normal.
Artículo al que echarle un ojo:
Exploración del aparato locomotor en Reumatología Pediátrica
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